南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位：

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年七月十九日





南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

（试行）



第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），按照城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则，制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算范围是：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用，属于基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线（600元）之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用按结算控制指标结算。

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门，根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病，实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前，将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核，并分别按以下办法结算预（拨）付：

（一）门诊费用。起付标准以上、封顶线（600元）以下，属于基金支付的部分，按实结算。

（二）门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

（三）住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。

（四）月度结算时预留基金应结算额的5%，年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时，基金不予支付：

（一）将不符合入（出）院条件的参保人员收治入院或办理出院的；

（二）不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的；

（三）不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的；

（四）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；

（五）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；

（六）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；

（七）其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金，金额较少、情节较轻的，参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）相关规定处理；金额较大、情节较重的，按《劳动保障监察条例》的有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的，移交司法机关，依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

（一）年终考核

每年初，市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门，联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核，并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等，进行奖励和补偿。

年终考核参照诚信考核办法执行，发生下列情况扣分标准为：

1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的，查实1例扣2分；

2、分解住院、冒名住院、挂床的，查实1例扣4分；

3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%，二级医疗机构超过10%，三级医疗机构超过15%的，每超过1个百分点扣1分；

（二）年终决算

1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分，按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额，并由市医保中心于每年3月底之前拨付：

（1）年终考核在70分（暂定）以上（含70分）的，按实际考核得分的百分比拨付；

（2）年终考核在70分（暂定）以下的，预留结算额不予支付。

年终考核60分以下的，取消居民医保定点医疗机构资格。

2、全年费用决算

（1）实行定额指标结算的门诊大病，低于或等于定额指标的，按定额指标拨付，超指标部分不予支付。

（2）住院医疗费用

①均次住院费用低于住院结算控制指标的，差额部分基金按50%奖励拨付；

②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%（含5%）以下的，超过部分基金按50%补偿拨付；

③超过住院结算控制指标5%以上的部分，基金不予支付。

第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。



附表：南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标




附表：

南京市城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构住院结算控制指标

医院等级
医院

类型
医院名称
结算控制指标（元）
备注

三级
综合
江苏省人民医院
9000


南京市鼓楼医院
9000


南京市第一医院
9000


东南大学附属中大医院
9000


中国人民解放军第八一医院
8500


专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标

南京市第二医院
10000

南京市口腔医院
4000

南京市妇幼保健院
4500

南京市胸科医院
7600

南京市脑科医院
9000

中（西）医
南京市中医院
6000


二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心（南京市玄武医院）
5000


南京市红十字医院
5000


上海梅山医院
4200


鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200


南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）
4200


南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心（南京市秦淮医院）
4200


南京市建邺区南湖社区卫生服务中心（南京市建邺医院、南京市第二惠民医院）
4200


南京市下关区建宁路社区卫生服务中心（东南大学附属中大医院下关分院）
4000


栖霞区甘家巷社区卫生服务中心（南京东瑞医院）
4000


南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市栖霞区医院）
3500


南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心（南京市白下医院）
3500


南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）
4200


中（西）医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心（南京市白下区中医医院）
3000


南京市玄武区兰园社区卫生服务中心（南京市玄武区中医医院）
3000


南京市下关区热河路社区卫生服务中心（南京市下关区中医医院）
3000


南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000


南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心（雨花台区板桥中心卫生院）
2500


一级及

一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心（南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院）
2500


南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心（南京三乐集团有限公司三乐医院）
2500


南京市下关区小市社区卫生服务中心（南京市下关区小市医院）
2500


其它医院
2000


儿童住院结

算控制指标（16岁以下）
16家儿童专科定点医院（三级）
4000


二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%







精神病专科住院结算控制指标



医院名称
结算控制指标

南京脑科医院
6000元/人次

二级医院
50元/床·日

一级医院
30元/床·日




青海省西宁市人大常委会


西宁市人民代表大会及其常务委员会立法程序规定
西宁市人民代表大会常务委员会
青人大常办字(2001)78号


（2001年2月27日西宁市第十二届人民代表大会第六次会议通过 2001年6月1日青海省第九届人民代表大会常务委员会第二十四次会议批准）

第一章 总则
第一条 为了规范市人民代表大会及其常务委员会的立法活动，提高地方立法质量，根据《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《中华人民共和国立法法》的有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条 市人民代表大会及其常务委员会制定、修改和废止地方性法规，适用本规定。
第三条 市人民代表大会及其常务委员会制定地方性法规，应当遵循宪法的原则，依照法定的权限和程序，维护社会主义法制的统一，发扬社会主义民主，体现人民的意志，保障和促进本市经济建设和各项社会事业的发展。
第四条 市人民代表大会常务委员会根据本市经济建设、社会发展的实际需要，制定立法规划和年度立法计划。
编制市人民代表大会常务委员会立法规划时，先由市人民政府、市人民代表大会各专门委员会提出立法规划建议项目，由市人民代表大会常务委员会法制工作机构汇总协调后，拟订立法规划草案，经常务委员会主任会议决定后，报省人民代表大会常务委员会。
制定年度立法计划时，根据立法规划和实际情况，由市人民代表大会常务委员会法制工作机构提出立法计划草案，经市人民代表大会常务委员会主任会议决定后，报省人民代表大会常务委员会，并向市人民代表大会常务委员会备案。
立法规划、计划在执行中需要调整的，由市人民代表大会常务委员会主任会议决定，报省人民代表大会常务委员会。

第二章 市人民代表大会立法程序
第五条 市人民代表大会主席团可以向市人民代表大会提出地方性法规案，由市人民代表大会会议审议。
市人民代表大会常务委员会、市人民政府、市人民代表大会各专门委员会可以向市人民代表大会提出地方性法规案，由主席团决定列入会议议程。
第六条 市人民代表大会代表10人以上联名，可以向市人民代表大会提出地方性法规案，由主席团决定是否列入会议议程或者先交有关的专门委员会审议，提出是否列入大会议程的意见，再由主席团决定是否列入会议议程。
专门委员会审议时，可以邀请提案人列席会议，发表意见。
第七条 在代表大会闭会期间，向市人民代表大会提出的地方性法规案，可以先向常务委员会提出，经常务委员会会议依照本规定第三章规定的程序审议后，再决定提请市人民代表大会审议，由常务委员会或者提案人向大会全体会议作说明。
常务委员会决定提请市人民代表大会会议审议的地方性法规案，应当在会议举行的30日前将地方性法规草案发给代表。
第八条 列入市人民代表大会会议议程的地方性法规案，大会全体会议听取提案人关于地方性法规草案的说明后，由各代表团进行审议。提案人应当派人参加，听取意见，回答询问。
各代表团审议地方性法规案时，根据代表团的要求，有关机关、组织应当派人介绍情况。
第九条 列入市人民代表大会会议议程的地方性法规案经有关的专门委员会审议后，向主席团提出审议意见，并印发会议。
第十条 法制委员会根据各代表团和有关专门委员会的审议意见，对地方性法规草案进行统一审议，向主席团提出审议结果的报告和地方性法规草案修改稿，对重要的不同意见应当在审议结果报告中予以说明，经主席团会议审议后，印发会议。
第十一条 市人民代表大会审议地方性法规案过程中，主席团常务主席可以召开各代表团团长会议，对重大问题听取各代表团的审议意见，进行讨论；也可以就地方性法规案中的重大专门性问题，召集有关代表进行讨论。讨论的情况和意见应当向主席团报告。
第十二条 地方性法规案在审议中有重大问题需要进一步研究的，经主席团提出，由大会全体会议决定，授权常务委员会根据代表的意见进行审议，作出决定，并将决定情况向人民代表大会下次会议报告；也可以授权常务委员会根据代表的意见进一步审议，提出修改方案，提请人民代表大会下次会议审议决定。
第十三条 列入市人民代表大会会议议程的地方性法规案，在交付表决前，提案人要求撤回的，应当说明理由，经主席团同意并向大会报告，对该地方性法规案的审议即行终止。
第十四条 地方性法规草案修改稿经各代表团审议，由法制委员会根据各代表团的审议意见进行修改，提出地方性法规草案表决稿，由主席团提请大会全体会议表决，经全体代表的过半数通过。
第十五条 市人民代表大会闭会期间，常务委员会可以对市人民代表大会制定的地方性法规进行补充或者修改，但不得同该法规的基本原则相抵触。

第三章 市人民代表大会常务委员会立法程序
第十六条 常务委员会主任会议可以向常务委员会提出地方性法规案，由常务委员会会议审议。
市人民政府、市人民代表大会各专门委员会，可以向常务委员会提出地方性法规案，由常务委员会主任会议决定列入常务委员会会议议程，或者先交有关的专门委员会审议，提出审议意见的报告，再决定列入常务委员会会议议程。如果主任会议认为地方性法规案有重大问题需要进一步研究，可以建议提案人修改完善后再向常务委员会提出。
第十七条 常务委员会组成人员5人以上联名，可以向常务委员会提出地方性法规案，由主任会议决定是否列入常务委员会会议议程，或者先交有关的专门委员会审议，提出是否列入会议议程的意见，再由主任会议决定是否列入常务委员会会议议程。不列入常务委员会会议议程的，应当向常务委员会会议报告，并向提案人说明。
专门委员会审议时，可以邀请提案人列席会议，发表意见。
第十八条 列入常务委员会会议议程的地方性法规案，提案人一般应当在常务委员会会议举行的30日前，将地方性法规案及有关材料送交常务委员会办公厅。办公厅应当在会议举行的7日前将地方性法规草案发给常务委员会组成人员。
第十九条 列入常务委员会会议议程的地方性法规案，一般应当经常务委员会两次会议审议后再交付表决。
常务委员会会议第一次审议地方性法规草案，在全体会议上听取提案人的说明，由分组会议进行初步审议。
常务委员会第二次审议地方性法规案，在全体会议上听取法制委员会关于地方性法规草案审议结果的报告，由分组会议对地方性法规草案修改稿进行审议后，再由法制委员会根据审议意见，提出修改情况的说明和地方性法规草案表决稿。
第二十条 列入常务委员会会议议程的地方性法规案，经一次常务委员会会议审议后，各方面意见比较一致的，由法制委员会根据审议意见提出修改情况说明和地方性法规草案表决稿交付表决。
第二十一条 常务委员会分组会议审议地方性法规案时，提案人和有关机关、组织应当派人介绍情况，听取意见，回答询问。
第二十二条 列入常务委员会会议议程的地方性法规草案由有关的专门委员会进行审议，提出审议意见，印发常务委员会会议。
有关的专门委员会审议地方性法规草案时，应当召开全体会议。可以邀请其他专门委员会的成员列席会议，发表意见，可以要求有关机关、组织派人说明情况。
第二十三条 法制委员会对列入常务委员会会议议程的地方性法规案，根据常务委员会组成人员、有关专门委员会的审议意见和各方面提出的意见进行统一审议，提出审议结果报告和地方性法规草案修改稿，对重要的不同意见应当在审议结果报告中予以说明。
法制委员会审议地方性法规案时，可以邀请有关的专门委员会的成员列席会议，发表意见。
第二十四条 专门委员会之间对地方性法规案中的重要问题意见不一致时，应当向常务委员会主任会议报告。
法制委员会对有关的专门委员会的重要意见没有采纳的，应当向有关的专门委员会反馈。
第二十五条 列入常务委员会会议议程的地方性法规案，法制委员会、有关的专门委员会可以采取座谈会、论证会、听证会等多种形式，听取各方面的意见。
对涉及公民、法人和其他组织权益的地方性法规案，经常务委员会主任会议决定，可以在常务委员会会议初审后通过新闻媒介公布，公开征求意见。
公民、法人和其他组织对地方性法规草案修改稿提出的书面意见和建议，送常务委员会法制工作机构。
第二十六条 地方性法规案在交付表决前，提案人要求撤回的，应当说明理由，经主任会议同意，并向常务委员会报告，对该地方性法规案的审议即行终止。
第二十七条 地方性法规案经常务委员会两次会议审议后，仍有重大问题需要进一步研究的，由主任会议提出，经全体会议同意，可以暂不付表决，交法制委员会和有关专门委员会进一步审议。
第二十八条 列入常务委员会会议审议的地方性法规案，因存在较大意见分歧搁置审议满两年的，或者因暂不付表决经过两年没有再次列入常务委员会会议议程审议的，由主任会议向常务委员会报告，该地方性法规案终止审议。
第二十九条 地方性法规草案修改稿经常务委员会会议审议，由法制委员会根据常务委员会组成人员的审议意见进行修改，提出修改情况的说明和地方性法规草案表决稿，由常务委员会主任会议提请常务委员会全体会议表决，经常务委员会全体组成人员的过半数通过。

第四章 地方性法规的修改、废止和解释
第三十条 地方性法规的修改和废止程序，按照制定、报请批准程序办理。
第三十一条 市人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规的规定，需要进一步明确具体含义或适用依据的，由市人民代表大会常务委员会解释。
地方性法规的具体应用问题，由该法规规定的有关机关负责解释，并报市人民代表大会常务委员会备案。
第三十二条 地方性法规解释草案由常务委员会法制工作机构拟订，由主任会议决定列入常务委员会会议议程；经市人民代表大会常务委员会会议审议，由法制委员会根据常务委员会组成人员的审议意见进行修改，提出地方性法规解释草案表决稿，经市人民代表大会常务委员会会议审议通过，报省人民代表大会常务委员会批准后，由市人民代表大会常务委员会发布公告予以公布。
地方性法规解释与地方性法规具有同等效力。

第五章 其他规定
第三十三条 提出地方性法规案，应当同时提出地方性法规草案文本及其说明，并提供必要的资料。地方性法规草案说明应当包括制定该地方性法规的必要性和主要内容。
地方性法规草案的主要内容一般应包括：立法目的、立法依据、适用范围、主管机关、调整对象、行为规范、法律责任、施行日期等。
地方性法规的标题应当准确概括法规的内容。标题、题注应当载明制定机关、通过日期。
第三十四条 地方性法规除内容复杂的外，一般列条规定，不分章、节。
第三十五条 市人民代表大会及其常务委员会通过的地方性法规，应在通过之后的30日内，将地方性法规文本及说明报省人民代表大会常务委员会。
第三十六条 经省人民代表大会常务委员会批准的地方性法规，由市人民代表大会常务委员会发布公告予以公布，并在《西宁市人民代表大会常务委员会公报》和《西宁晚报》上刊登。

第六章 附则
第三十七条 本规定自公布之日起施行。


2001年6月21日